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慢性病工作计划设计

时间:2021-04-01 09:49:47 工作计划 我要投稿

慢性病工作计划设计

  篇一:20xx年慢性病工作计划

慢性病工作计划设计

  一、工作目标

  1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

  2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,高血压、糖尿病的健康管理率达到70%,规范管理率达到60%,控制率达到60%,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

  3、以社区卫生服务中心为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

  4、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

  5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

  二、建档工作目标

  建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

  三、高血压工作目标

  1、发现并至少登记高血压患者5548名;

  2、对至少3329名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;

  3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者,要两周一随访。

  4、血压达到180/110mmHg的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。5、35岁以上居民实行首诊测血压,测量率达到95%以上。对新发现的高血压患者进行登记。

  6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结,每年不少于2次。

  四、糖尿病工作目标

  1、发现并至少登记糖尿病患者2589名;

  2、至少对其中1553名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;

  3、发现并登记高危患者两周随访一次,并做好记录。

  4、高危人群防治知识知晓率达60%;

  5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结,每年不少于2次。

  6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录,筛查人数≥1000人。

  五、实施计划

  对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

  (一)、建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

  (二)、高血压、糖尿病的管理

  1、高血压、糖尿病的检出

  利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

  2、高血压、糖尿病患者的登记

  将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。

  六.慢性病及危险因素监测调查(包括体重,腰围,臀围,血糖,血压等)。计划2014年的监测完成人数在500人以上。

  七.在院内设立自助检测点。检测器材有人体秤,血压计,血糖仪,皮尺。检测内容包括身高,体重,腰围,臀围,血糖,血压。有医生辅助完成检测,并有记录。

  篇二:20xx年慢性病管理工作计划

  随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血

  压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率明显增高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基层,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的实际特制定今年慢性病管理工作计划。

  一、工作目标

  1、建立慢病基础信息系统,对本镇所有≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络(与本院临床相结合)对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,对本镇所有≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

  3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

  4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

  5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

  6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

  二、建档工作目标

  1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上;

  2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

  三、实施计划

  建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

  1、高血压、糖尿病的检出

  利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

  2、高血压、糖尿病患者的登记

  将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

  3、高血压患者的随访管理和转诊

  对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

  4、糖尿病患者的随访管理和转诊

  对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,(须要求临床会诊并填要会诊记录)及时转诊到上级综合医院,并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

  高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

  1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

  按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

  2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

  对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

  基层一般人群的健康促进

  根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

  1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。

  2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

  3、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。

  四、培训

  按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

  五、评估

  1、过程评估

  高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

  2、效果评估

  高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

  六、督导和考核

  1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

  2、各村卫生室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

  篇三:慢性病工作计划

  随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求,结合我镇实际情况,制定本年度工作计划。

  一、工作目标

  (一)总目标:

  通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

  (二)年度目标:

  1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作,对高血压、糖尿病病人建档率≥50%,管理率≥35%。35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。

  2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

  二、项目范围和内容

  (一)高血压患者管理

  早发现、早诊断和早治疗高血压患者,尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害。

  1、高血压患者发现

  发现途径:

  (1)机会性筛查

  就医:在医生诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者。

  血压测量点:如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点,增加检出机会。

  (2)重点人群筛查

  开展35岁及以上居民首诊测血压;

  高危人群筛查,如超重、肥胖等高危人群。

  (3)人群健康档案建立,在建立人群健康档案时血压的.测量和询问,发现患者。

  (4)健康体检,在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者,特别是无症状的高血压患者。

  (5)通过健康教育或健康咨询,发现高血压患者。

  2、高血压患者的规范管理

  对确诊的高血压患者,应及时更新或建立居民健康档案,按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估,做好随访记录;认真填写居民健康档案各类表单,如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等,不缺项漏

  项,做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合。

  3、高血压患者的干预

  (1)健康教育:广泛宣传高血压防治知识,提高社区人群自我保健意识,引导社会对高血压防治的关注;

  (2)饮食干预:控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量,倡导使用健康小工具,如控油壶及限盐勺等;

  (3)体力活动:重视运动形式和运动量,适量运动;在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动;

  (4)精神因素:精神压力及紧张等,心理平衡。

  加强高血压患者的自我管理,基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

  (二)Ⅱ型糖尿病患者管理

  早发现、早诊断社区糖尿病患者,及时登记患者信息,为及早治疗和随访管理奠定基础,有效降低Ⅱ型糖尿病并发症的发生。

  1、Ⅱ型糖尿病患者发现

  发现途径:

  (1)机会性筛查:在各种临床诊疗过程中,通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者;

  (2)高危人群筛查:建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测;

  (3)健康档案:人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者;

  (4)健康体检:通过个人或单位组织的健康体检,检查出糖尿病患者;

  (5)主动检测:通过健康宣传教育,促使患者主动与基层医疗卫生机构联系,检查血糖。

  2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

  对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记,更新或建立居民健康档案,按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式,每年至少进行四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导,做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单,不缺项漏项,做好备案。建议Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合。

  3、Ⅱ型糖尿病患者干预措施

  (1)宣传教育:通过宣传教育开展一系列的活动,提高人群对糖尿病的认知度,在社区内营造出支持性环境。

  (2)饮食干预:饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环,控制摄入总量,把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

  (3)运动干预:兼顾适量、经常性和个体化的原则,有针对性的指导糖尿病患者进行运动,降低和稳定血糖,控制体重。

  (4)精神因素:平衡心理,缓解紧张和压力。

  在对Ⅱ型糖尿病患者管理和干预时,要加强患者的自我管理和支持,提高患者随访的依从性。

  (三)其他慢性病的管理

  对辖区内其他慢性病患者进行登记,如精神疾病等,开展有针对性的宣传教育活动,结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动,倡导健康的生活方式。

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